肝门部胆管癌的手术治疗(附48例报告)
作者：严律南 周涌 金立人 沈文律 吴言涛 蒲青凡 刘占培
单位：610041 成都，华西医科大学附一院肝胆胰外科
关键词：胆管癌；胆道外科手术
中华肝胆外科杂志980108 【摘要】 作者报告自1989.12～1995.12月行肝门部胆管癌手术48例经验，全
部病例就诊时均以黄疸为主要症状，术前经B超(48例)、CT(12例)、MRI(8例)等检
查，明确诊断41例(85.4%)。48例均采用手术治疗。①肿瘤切除术19例(切除率39.6%)，术后并发症11例(57.9%)，死亡1例(5.3%)，随访中位存活期18个月；②支撑管引流
14例(29.2%)，术后并发症7例(50%)，死亡2例(14.3%)，中位存活期11个月；③探
, 百拇医药
查活检术15例(31.2%)，术后并发症5例(33.3%)，死亡2例(13.3%)，术后3个月内全
部死亡。作者认为肝门部胆管癌应力争手术切除以提高生存率。文中着重讨论了分
型与手术方式的选择，介绍了提高切除率及手术安全性的经验。
Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: report of 48 cases Yan Lunan,Zhou Yong, Jin Liren, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 From December of 1989 to December of 1995, 48 patients with hilar
, 百拇医药
cholangiocarcinoma were treated surgically in our department. At admission, the main
symptom was obstructive jaundice in all patients, and the preoperative assessment of
diagnosis has been made by ultrasound examination (48 cases), CT(12 cases), MRI(8 cases),and celiac and superior mesenteric arteriography(2 cases). Forty-one cases were diagnosed
before operation by above examinations (85.4%). Among them, 19 cases had a resection of
, http://www.100md.com
the hilar tumor (resection rate 39.6%). There were 11 patients having postoperative
complications (57.9%) and 1 patient died (5.3%). The median survival time was 18 months.
Fourteen patients (29.2%) had intubation and drainage as a palliative treatmnet. Among them
postoparative complications occurred in 7 cases (50.0%) and death in 2 after operation(14.3%).
, 百拇医药 The median survival time was 11 months. In fifteen cases (31.2%) subjected to exploration
and biopsy, complications occurred in 5 cases (33.3%) and death in 2 (13.3%). All of the rest
13 patients died during 3 months postoperatively. The authors conclude that surgical resection
offers the best possibility of prolonged survival. The clinical classification, diagnostic criteria and
, 百拇医药
the procedure of the operation are also discussed.
【Key words】 Cholangiocarcinoma Biliary tract surg
肝门部胆管癌较少见，由于其梗阻部位高、程度重，且易侵犯肝门区血管，长期以来手术切除率低，预后不良。近年由于影像学诊断技术的发展，胆管病理
学认识的深入，手术技术的进步及围手术期处理的完善化，切除率已有明显提高
〔1～3〕。我们自1989.12～1995.12月共行肝门部胆管癌手术48例，报道如下。
临床资料
1.一般资料：男性36例，女性12例，年龄20～74岁，平均54.14岁，全部
, http://www.100md.com
病例均因阻塞性黄疸入院，术前行B超检查(48例)，均见肝内胆管扩张，其中31
例显示肝门部有团块状弱回声。CT检查12例均示肝内胆管扩张，9例示肝门部有
低密度团块影。MRI检查8例，选择性腹腔动脉及肠系膜上动脉造影2例，术前明
确诊断41例(85.4%)。
2.手术情况及术后临床过程：48例均于术前准备后行剖腹探查(均未行术前P
TBD)，其中12例行术中B超检查，根据术中发现及术中B超结果确定手术方案，行肿瘤切除术19例，支撑管引流术14例，探查活检术15例(表1、2)，分述如下。
(1)肿瘤切除术共19例(切除率39.6%)，术前黄疸时间平均3.42周，血清总
, 百拇医药
胆红素平均229.7μmol/L(123.2～397.2μmol/L)，2例分别于
表1 不同手术组病人术前黄疸及术后并症和随访情况
手术种类
总例数
术前黄疸平均时间(周)
血清总胆红素(μmol/L)
术后并发症
住院期死亡
随 访
(
±s)
, 百拇医药
范围
例数
%
数
%
数
死亡数
中位生存(月)
肿瘤切除
19
3.42
229.7±102.7
23.2～397.2
, http://www.100md.com
11
57.9
1
5.3
11
7
18.0
支撑管引流
14
5.28
388.3±141.4
192.8～ 57.00
7
, 百拇医药
50.0
2
14.3
8
5
11.5
探查活检
15
5.33
335.1±162.3
173.2～714.2
5
33.2
, http://www.100md.com
2
13.3
13
13
2.0
表2 肿瘤分型与手术种类的关系
肿瘤分型
总例数
手术种类(例数)
切除率(%)
切除
引流
探查
, 百拇医药
Ⅰ
3
3
0
0
100.0
Ⅱ
7
7
0
0
100.0
Ⅲa
, 百拇医药 5
2
2
1
40.0
Ⅲb
4
3
1
0
75.0
Ⅳ
29
4
, 百拇医药
11
14
13.8
合计
4
19
14
15
39.6
术前13d及19d在外院行探查活检，1例于20d前在外院行支撑管引流术。
按Bismuth分型〔4〕，本组19例Ⅰ型3例，行肿瘤及肝外胆管切除，肝管空肠吻
, 百拇医药 合术；Ⅱ型7例行肝方叶及肝外胆管切除，左右肝管空肠吻合术；Ⅲa型2例，行右
半肝及肝外胆管切除，左肝管空肠吻合术；Ⅲb型3例，行左半肝及肝外胆管切除，右肝管空肠吻合术；Ⅳ型4例，行肝中央部及肝外胆管切除，肝内肝管空肠吻合术。
术后并发胆漏7例，1～3周停止，并发肝衰1例，胸腔积液2例，切口裂开1例，并发症发生率57.9%；住院期间死亡1例，系右半肝及肝外胆管切除术后，因肝衰
及多器官衰竭死于术后35d。获得随访11例，随访时间4～32个月，仍存活4例，中位生存期为18个月。
(2)支撑管引流术共14例，术前黄疸时间平均5.28周，血清总胆红质平均
388.3μmol/L(192.8～570.0μmol/L)。
, 百拇医药
术中发现病变广泛侵润肝十二指肠韧带或术中分离肿瘤时发现已累及门静脉
主干或左右门静脉支，无法切除，但尚无肝脏血行转移及腹腔种植者。本组病例
行U管引流6例，T管支撑引流5例，肝内胆管置管外引流3例。术后并发肝衰3例，胆管炎2例，消化道出血及胸腔积液各1例，并发症发生率50.0%，2例于术后18及
29d死于肝衰、胆管炎。另12例获得随访8例，随访时间为3～25个月，尚存活3例，中位生存期为11.5个月。
(3)探查活检术15例，男13例，女2例，平均年龄53.82岁，术前黄疸时间平
均5.33周，血清总胆红素平均335.1μmol/L(173.3～714.2μmol/L)，术中发现
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已有肝脏血行转移或腹腔种植9例，另6例因病变广泛侵润肝门已无法切除，拟行
支撑管引流，但手术过程中发现肿瘤已侵犯双侧二级肝管以上，无法将胆道探条
经肿瘤插至肝内胆管，退而行肝内胆管置管外引流亦失败者，故15例仅行检查活
检术，其中4例行肝动脉置泵术后化疗。术后并发肝衰3例，胆管炎及消化道出血
各1例，并发症率33.3%。2例分别于术后5d及11d死于肝衰及消化道出血，其余病
人均于术后3个月内死亡。
讨 论
1.分型及手术方式：肝门部胆管癌的分型国内外尚无统一意见，根据我们的
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体会，Bimuth分型较为简便且便于选择术式〔4，5〕。即Ⅰ型，肿瘤侵犯肝总管；
Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇
合部及右侧肝管；Ⅲb肿瘤侵犯总管，左右肝管汇合部及左侧肝管；Ⅳ型，肿瘤
侵犯肝总管，左右肝管汇合部及左右肝管。
本组肿瘤切除19例，Ⅰ型行肿瘤及肝外胆管切除，包括低位切断胆总管，切
除门静脉及肝动脉周围的淋巴结、脂肪组织，切除胆囊。距离肿瘤上缘1cm处切
断左右肝管，肝右动脉通常穿过或紧贴肿瘤，故一并切断、结扎，保留左肝动脉。
, 百拇医药
左右肝管与空肠行Roux-en-Y吻合。本组3例均未切除肝方叶，仍获得良好显露。
Ⅱ型肿瘤位置较高，为增加显露，便于吻合有利于达到根治目的，故需同时切除
肝方叶，其余切除范围同Ⅰ型。
Ⅲa型因肿瘤多已侵犯到右侧二级肝管或已侵润门静脉右支，故应同时切除右
半肝。Ⅲb型则同时切除左半肝。Ⅳ型肿瘤侵犯范围较广，切除难度最大，只有在
仔细分离过程中，证明并未侵犯门静脉主干及一侧分支，方有切除的可能，否则
只能改行支撑管引流术。本组仅4例获得切除，该型需行肝中央部切除，即切除Ⅳ6
, 百拇医药
及Ⅴ肝段后，行多支肝胆管与空肠吻合，切除4例中有2例胆管断端有癌残留，属
姑息性切除。
2.肝门部胆管癌的诊断：早期胆管癌尚未造成胆管梗阻或仅造成一侧肝胆管
梗阻时，可不出现黄疸，此时诊断困难。若病人出现上腹不适，食欲不振，体重
减轻，B超检查发现一侧肝内胆管扩张，应高度怀疑此病。本组48例全部因阻塞
性黄疸入院，B超均提示肝内胆管扩张及肝外胆管正常，其中33例发现肝门部肿
块(68.8%)。CT能显示肝门肿块的大小及肝内胆管扩张的范围、MRI则可进一步显
示门静脉是否受侵，对肿瘤能否切除和估计预后有一定价值。PTC可显示肝内胆
, 百拇医药
管扩张的范围并了解左右肝管是否相通，左右肝管不相通时可进而行多处选择性
穿刺造影，并与ERCP配合以确定肿块的范围及可切除性〔6〕。选择性肠系膜上
动脉造影观察静脉相，则可直接了解门静脉主干是否受压或侵润，有助于术前估
计肿瘤的可切除性。
3.关于肿瘤切除术：肝门部胆管癌多向肝内胆管侵润，且易侵犯门静脉，所
以长期以来切除率甚低。近年由于围手术期处理及手术技术等的进步，国内外学
者趋向于推荐手术切除，切除率亦明显升高〔1～3〕，本组切除率为39.6%。作者
经验认为以下几点有助于提高切除率及手术安全性：①术前B超、MRI或选择性肠
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系脉动膜上造影观察静脉相，有助于了解门静脉受累情况，及估计肿瘤的可切除
性。②术中B超了解肿瘤的范围，特别观察是否压迫或侵润门静脉，对术者下决
心作切除术大有帮助。本组12例行术中B超，5例显示已侵润门静脉主干，遂放弃
切除术，另7例未侵及门静脉，经术者努力，完成了切除。③决定行切除术后，于
十二指肠球部后方切断胆管，向上牵引近端，于胆管与门静脉之间进行解剖。直
至肿瘤上方。解剖至肿瘤后方时应特别仔细，若门静脉主干已有受累，范围小者
可切除部分门静脉壁再行修补，范围大者宜放弃切除术。对侵及门脉左支者，将
, 百拇医药 肿块从门静脉右支分出后，即可于肿块上方1cm处切断右肝管，再于门静脉分叉
部切断门静脉左支，并行左半肝切除术。对侵及门静脉右支者亦同法切断左肝管
及门静脉右支，然后行扩大右半肝切除术。④这类病人由于阻塞性黄疸致肝脏郁
胆肝脏储备功能差，多数难以耐受扩大右半肝切除。本组早期2例并扩大右半肝切
除者，1例术后35d死于肝衰，后期2例侵润门静脉右支，尽管切断结扎了门静脉
右支，仍仅行Ⅳb及Ⅴ肝段切除，术毕Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ肝段色泽稍暗，但术后经过顺利。
⑤关于肝内胆管空肠吻合，由于肝管细小、壁薄，吻合常感困难，且肝断面常留
, 百拇医药
有多支肝管须行吻合，本组最多有6支者，我们采用薄壁硅胶管作内衬，行粘膜对
粘膜缝合，硅胶管经肠壁引出体外，术后2～3周拔除。相邻的二根肝管可根据情
况作整形缝合以扩大吻合口，1～2mm的肝管可考虑缝闭或结扎〔5〕。本组19例切
除后行肝管空肠Roux-en-Y吻合者，7例术后出现胆漏，但量均不大，1～3周后均
自行闭合。本组术后胆漏发生率较高，可能与切除肿瘤同时切除了右肝动脉，影
响胆管壁血供有关，后期我们改进了肝管空肠吻合口内支撑管的置放方法，胆漏
发生率即明显减少。
4.关于引流术：许多作者提倡由肿块上方找出扩张的肝内胆管行胆管空肠吻
, 百拇医药
合术，但我们体会不能切除的肝门部胆管癌已届晚期，多已侵犯肝内胆管较深部
位，要想从肿块上方的肝内解剖出肝内胆管行胆肠吻合极为困难，不但增加手术
危险性且对改善预后并无多大好处，故本组中无一例行内引流。对这类病例我们
主张行较为简单的支撑管引流术。本组行U管引流6例，T管支撑引流5例，肝内胆
管引流3例。我们体会U管及T管支撑均可达到较好的姑息目的。U管换管方便而T
管胆汁丢失较少，肝内胆管置管外引流由于引流效果较差，并发症多，尽可能不
用。
参 考 文 献
, 百拇医药
1Launois B, Lebeau G, Kiroff G, et al. Survival after surgical resection of carcinoma in the
upper third of the biliary tract. Dig Surg, 1990, 7: 16.
2Oqura Y, Ogura Y, Mizumoto R, et al. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic
duct confluence: analysis of 55 resected carcinoma. World J Surg, 1993, 17: 85.
3Baer HV, Baer HU, Stain SC, et al. Improvement in survival by aggressive resections of
, 百拇医药
hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1993, 217: 20.
4Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or palliative: priority of surgery in the
treatment of hilar cancer. World J Surg, 1988, 12: 39.
5严律南：胆囊癌与胆管癌诊治进展.四川医学，1992,3：84.
6严律南，彭其芳，钟大昌等.经皮肝穿胆道造影及置管引流术在胆道恶性梗阻诊
治中的作用.华西医讯，1986，1(4)：190.
(收稿：1997-02-03), 百拇医药
单位：610041 成都，华西医科大学附一院肝胆胰外科
关键词：胆管癌；胆道外科手术
中华肝胆外科杂志980108 【摘要】 作者报告自1989.12～1995.12月行肝门部胆管癌手术48例经验，全
部病例就诊时均以黄疸为主要症状，术前经B超(48例)、CT(12例)、MRI(8例)等检
查，明确诊断41例(85.4%)。48例均采用手术治疗。①肿瘤切除术19例(切除率39.6%)，术后并发症11例(57.9%)，死亡1例(5.3%)，随访中位存活期18个月；②支撑管引流
14例(29.2%)，术后并发症7例(50%)，死亡2例(14.3%)，中位存活期11个月；③探
, 百拇医药
查活检术15例(31.2%)，术后并发症5例(33.3%)，死亡2例(13.3%)，术后3个月内全
部死亡。作者认为肝门部胆管癌应力争手术切除以提高生存率。文中着重讨论了分
型与手术方式的选择，介绍了提高切除率及手术安全性的经验。
Surgical treatment of hilar cholangiocarcinoma: report of 48 cases Yan Lunan,Zhou Yong, Jin Liren, et al. Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital,West China University of Medical Sciences, Chengdu 610041
【Abstract】 From December of 1989 to December of 1995, 48 patients with hilar
, 百拇医药
cholangiocarcinoma were treated surgically in our department. At admission, the main
symptom was obstructive jaundice in all patients, and the preoperative assessment of
diagnosis has been made by ultrasound examination (48 cases), CT(12 cases), MRI(8 cases),and celiac and superior mesenteric arteriography(2 cases). Forty-one cases were diagnosed
before operation by above examinations (85.4%). Among them, 19 cases had a resection of
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the hilar tumor (resection rate 39.6%). There were 11 patients having postoperative
complications (57.9%) and 1 patient died (5.3%). The median survival time was 18 months.
Fourteen patients (29.2%) had intubation and drainage as a palliative treatmnet. Among them
postoparative complications occurred in 7 cases (50.0%) and death in 2 after operation(14.3%).
, 百拇医药 The median survival time was 11 months. In fifteen cases (31.2%) subjected to exploration
and biopsy, complications occurred in 5 cases (33.3%) and death in 2 (13.3%). All of the rest
13 patients died during 3 months postoperatively. The authors conclude that surgical resection
offers the best possibility of prolonged survival. The clinical classification, diagnostic criteria and
, 百拇医药
the procedure of the operation are also discussed.
【Key words】 Cholangiocarcinoma Biliary tract surg
肝门部胆管癌较少见，由于其梗阻部位高、程度重，且易侵犯肝门区血管，长期以来手术切除率低，预后不良。近年由于影像学诊断技术的发展，胆管病理
学认识的深入，手术技术的进步及围手术期处理的完善化，切除率已有明显提高
〔1～3〕。我们自1989.12～1995.12月共行肝门部胆管癌手术48例，报道如下。
临床资料
1.一般资料：男性36例，女性12例，年龄20～74岁，平均54.14岁，全部
, http://www.100md.com
病例均因阻塞性黄疸入院，术前行B超检查(48例)，均见肝内胆管扩张，其中31
例显示肝门部有团块状弱回声。CT检查12例均示肝内胆管扩张，9例示肝门部有
低密度团块影。MRI检查8例，选择性腹腔动脉及肠系膜上动脉造影2例，术前明
确诊断41例(85.4%)。
2.手术情况及术后临床过程：48例均于术前准备后行剖腹探查(均未行术前P
TBD)，其中12例行术中B超检查，根据术中发现及术中B超结果确定手术方案，行肿瘤切除术19例，支撑管引流术14例，探查活检术15例(表1、2)，分述如下。
(1)肿瘤切除术共19例(切除率39.6%)，术前黄疸时间平均3.42周，血清总
, 百拇医药
胆红素平均229.7μmol/L(123.2～397.2μmol/L)，2例分别于
表1 不同手术组病人术前黄疸及术后并症和随访情况
手术种类
总例数
术前黄疸平均时间(周)
血清总胆红素(μmol/L)
术后并发症
住院期死亡
随 访
(
±s), 百拇医药
范围
例数
%
数
%
数
死亡数
中位生存(月)
肿瘤切除
19
3.42
229.7±102.7
23.2～397.2
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11
57.9
1
5.3
11
7
18.0
支撑管引流
14
5.28
388.3±141.4
192.8～ 57.00
7
, 百拇医药
50.0
2
14.3
8
5
11.5
探查活检
15
5.33
335.1±162.3
173.2～714.2
5
33.2
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2
13.3
13
13
2.0
表2 肿瘤分型与手术种类的关系
肿瘤分型
总例数
手术种类(例数)
切除率(%)
切除
引流
探查
, 百拇医药
Ⅰ
3
3
0
0
100.0
Ⅱ
7
7
0
0
100.0
Ⅲa
, 百拇医药 5
2
2
1
40.0
Ⅲb
4
3
1
0
75.0
Ⅳ
29
4
, 百拇医药
11
14
13.8
合计
4
19
14
15
39.6
术前13d及19d在外院行探查活检，1例于20d前在外院行支撑管引流术。
按Bismuth分型〔4〕，本组19例Ⅰ型3例，行肿瘤及肝外胆管切除，肝管空肠吻
, 百拇医药 合术；Ⅱ型7例行肝方叶及肝外胆管切除，左右肝管空肠吻合术；Ⅲa型2例，行右
半肝及肝外胆管切除，左肝管空肠吻合术；Ⅲb型3例，行左半肝及肝外胆管切除，右肝管空肠吻合术；Ⅳ型4例，行肝中央部及肝外胆管切除，肝内肝管空肠吻合术。
术后并发胆漏7例，1～3周停止，并发肝衰1例，胸腔积液2例，切口裂开1例，并发症发生率57.9%；住院期间死亡1例，系右半肝及肝外胆管切除术后，因肝衰
及多器官衰竭死于术后35d。获得随访11例，随访时间4～32个月，仍存活4例，中位生存期为18个月。
(2)支撑管引流术共14例，术前黄疸时间平均5.28周，血清总胆红质平均
388.3μmol/L(192.8～570.0μmol/L)。
, 百拇医药
术中发现病变广泛侵润肝十二指肠韧带或术中分离肿瘤时发现已累及门静脉
主干或左右门静脉支，无法切除，但尚无肝脏血行转移及腹腔种植者。本组病例
行U管引流6例，T管支撑引流5例，肝内胆管置管外引流3例。术后并发肝衰3例，胆管炎2例，消化道出血及胸腔积液各1例，并发症发生率50.0%，2例于术后18及
29d死于肝衰、胆管炎。另12例获得随访8例，随访时间为3～25个月，尚存活3例，中位生存期为11.5个月。
(3)探查活检术15例，男13例，女2例，平均年龄53.82岁，术前黄疸时间平
均5.33周，血清总胆红素平均335.1μmol/L(173.3～714.2μmol/L)，术中发现
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已有肝脏血行转移或腹腔种植9例，另6例因病变广泛侵润肝门已无法切除，拟行
支撑管引流，但手术过程中发现肿瘤已侵犯双侧二级肝管以上，无法将胆道探条
经肿瘤插至肝内胆管，退而行肝内胆管置管外引流亦失败者，故15例仅行检查活
检术，其中4例行肝动脉置泵术后化疗。术后并发肝衰3例，胆管炎及消化道出血
各1例，并发症率33.3%。2例分别于术后5d及11d死于肝衰及消化道出血，其余病
人均于术后3个月内死亡。
讨 论
1.分型及手术方式：肝门部胆管癌的分型国内外尚无统一意见，根据我们的
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体会，Bimuth分型较为简便且便于选择术式〔4，5〕。即Ⅰ型，肿瘤侵犯肝总管；
Ⅱ型，肿瘤侵犯肝总管及左右肝管汇合部；Ⅲa型，肿瘤侵犯肝总管，左右肝管汇
合部及右侧肝管；Ⅲb肿瘤侵犯总管，左右肝管汇合部及左侧肝管；Ⅳ型，肿瘤
侵犯肝总管，左右肝管汇合部及左右肝管。
本组肿瘤切除19例，Ⅰ型行肿瘤及肝外胆管切除，包括低位切断胆总管，切
除门静脉及肝动脉周围的淋巴结、脂肪组织，切除胆囊。距离肿瘤上缘1cm处切
断左右肝管，肝右动脉通常穿过或紧贴肿瘤，故一并切断、结扎，保留左肝动脉。
, 百拇医药
左右肝管与空肠行Roux-en-Y吻合。本组3例均未切除肝方叶，仍获得良好显露。
Ⅱ型肿瘤位置较高，为增加显露，便于吻合有利于达到根治目的，故需同时切除
肝方叶，其余切除范围同Ⅰ型。
Ⅲa型因肿瘤多已侵犯到右侧二级肝管或已侵润门静脉右支，故应同时切除右
半肝。Ⅲb型则同时切除左半肝。Ⅳ型肿瘤侵犯范围较广，切除难度最大，只有在
仔细分离过程中，证明并未侵犯门静脉主干及一侧分支，方有切除的可能，否则
只能改行支撑管引流术。本组仅4例获得切除，该型需行肝中央部切除，即切除Ⅳ6
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及Ⅴ肝段后，行多支肝胆管与空肠吻合，切除4例中有2例胆管断端有癌残留，属
姑息性切除。
2.肝门部胆管癌的诊断：早期胆管癌尚未造成胆管梗阻或仅造成一侧肝胆管
梗阻时，可不出现黄疸，此时诊断困难。若病人出现上腹不适，食欲不振，体重
减轻，B超检查发现一侧肝内胆管扩张，应高度怀疑此病。本组48例全部因阻塞
性黄疸入院，B超均提示肝内胆管扩张及肝外胆管正常，其中33例发现肝门部肿
块(68.8%)。CT能显示肝门肿块的大小及肝内胆管扩张的范围、MRI则可进一步显
示门静脉是否受侵，对肿瘤能否切除和估计预后有一定价值。PTC可显示肝内胆
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管扩张的范围并了解左右肝管是否相通，左右肝管不相通时可进而行多处选择性
穿刺造影，并与ERCP配合以确定肿块的范围及可切除性〔6〕。选择性肠系膜上
动脉造影观察静脉相，则可直接了解门静脉主干是否受压或侵润，有助于术前估
计肿瘤的可切除性。
3.关于肿瘤切除术：肝门部胆管癌多向肝内胆管侵润，且易侵犯门静脉，所
以长期以来切除率甚低。近年由于围手术期处理及手术技术等的进步，国内外学
者趋向于推荐手术切除，切除率亦明显升高〔1～3〕，本组切除率为39.6%。作者
经验认为以下几点有助于提高切除率及手术安全性：①术前B超、MRI或选择性肠
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系脉动膜上造影观察静脉相，有助于了解门静脉受累情况，及估计肿瘤的可切除
性。②术中B超了解肿瘤的范围，特别观察是否压迫或侵润门静脉，对术者下决
心作切除术大有帮助。本组12例行术中B超，5例显示已侵润门静脉主干，遂放弃
切除术，另7例未侵及门静脉，经术者努力，完成了切除。③决定行切除术后，于
十二指肠球部后方切断胆管，向上牵引近端，于胆管与门静脉之间进行解剖。直
至肿瘤上方。解剖至肿瘤后方时应特别仔细，若门静脉主干已有受累，范围小者
可切除部分门静脉壁再行修补，范围大者宜放弃切除术。对侵及门脉左支者，将
, 百拇医药 肿块从门静脉右支分出后，即可于肿块上方1cm处切断右肝管，再于门静脉分叉
部切断门静脉左支，并行左半肝切除术。对侵及门静脉右支者亦同法切断左肝管
及门静脉右支，然后行扩大右半肝切除术。④这类病人由于阻塞性黄疸致肝脏郁
胆肝脏储备功能差，多数难以耐受扩大右半肝切除。本组早期2例并扩大右半肝切
除者，1例术后35d死于肝衰，后期2例侵润门静脉右支，尽管切断结扎了门静脉
右支，仍仅行Ⅳb及Ⅴ肝段切除，术毕Ⅳ、Ⅶ、Ⅷ肝段色泽稍暗，但术后经过顺利。
⑤关于肝内胆管空肠吻合，由于肝管细小、壁薄，吻合常感困难，且肝断面常留
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有多支肝管须行吻合，本组最多有6支者，我们采用薄壁硅胶管作内衬，行粘膜对
粘膜缝合，硅胶管经肠壁引出体外，术后2～3周拔除。相邻的二根肝管可根据情
况作整形缝合以扩大吻合口，1～2mm的肝管可考虑缝闭或结扎〔5〕。本组19例切
除后行肝管空肠Roux-en-Y吻合者，7例术后出现胆漏，但量均不大，1～3周后均
自行闭合。本组术后胆漏发生率较高，可能与切除肿瘤同时切除了右肝动脉，影
响胆管壁血供有关，后期我们改进了肝管空肠吻合口内支撑管的置放方法，胆漏
发生率即明显减少。
4.关于引流术：许多作者提倡由肿块上方找出扩张的肝内胆管行胆管空肠吻
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合术，但我们体会不能切除的肝门部胆管癌已届晚期，多已侵犯肝内胆管较深部
位，要想从肿块上方的肝内解剖出肝内胆管行胆肠吻合极为困难，不但增加手术
危险性且对改善预后并无多大好处，故本组中无一例行内引流。对这类病例我们
主张行较为简单的支撑管引流术。本组行U管引流6例，T管支撑引流5例，肝内胆
管引流3例。我们体会U管及T管支撑均可达到较好的姑息目的。U管换管方便而T
管胆汁丢失较少，肝内胆管置管外引流由于引流效果较差，并发症多，尽可能不
用。
参 考 文 献
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1Launois B, Lebeau G, Kiroff G, et al. Survival after surgical resection of carcinoma in the
upper third of the biliary tract. Dig Surg, 1990, 7: 16.
2Oqura Y, Ogura Y, Mizumoto R, et al. Surgical treatment of carcinoma of the hepatic
duct confluence: analysis of 55 resected carcinoma. World J Surg, 1993, 17: 85.
3Baer HV, Baer HU, Stain SC, et al. Improvement in survival by aggressive resections of
, 百拇医药
hilar cholangiocarcinoma. Ann Surg, 1993, 217: 20.
4Bismuth H, Castaing D, Traynor O. Resection or palliative: priority of surgery in the
treatment of hilar cancer. World J Surg, 1988, 12: 39.
5严律南：胆囊癌与胆管癌诊治进展.四川医学，1992,3：84.
6严律南，彭其芳，钟大昌等.经皮肝穿胆道造影及置管引流术在胆道恶性梗阻诊
治中的作用.华西医讯，1986，1(4)：190.
(收稿：1997-02-03), 百拇医药